各類醫(yī)保核銷政策一覽表（2020年度）
| 各類醫(yī)保核銷政策一覽表（2020年度） | ||||||||
| 序號 | 醫(yī)保類型 | 類別 | 起付線（單位：元） | 報銷比例 | 特檢特治、特殊藥品自付比例 | 封頂線 | 備注 | |
| 1 | 職工醫(yī)保 | 普通門診 | 無 | 40% | 600元 | 門診月次支付限額400元，統(tǒng)籌基金年度支付限額600元（含檢查、藥品、治療等費用，跨月不累計） | ||
| 特殊門診 | 定額結(jié)算 | 無 | 88%（在職）94%（退休） | 特殊檢查20%、乙類藥10%（在職），特殊檢查、乙類藥10%（退休） | 額結(jié)算病種及定額標準：原發(fā)性高血壓?。ê喜⒂行?、腦、腎損害）4600元，糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）4800元，冠心?。ê喜⑿募」Ｈ?、心力衰竭，嚴重心律失常、心臟擴大）6600，慢性阻塞性肺疾病(合并肺心病、呼吸衰竭）3400元，精神分裂癥4700元，支氣管哮喘3600元，甲狀腺功能亢進(或減退）1600元，類風濕性關(guān)節(jié)炎4000元，癲癇2400元，腦血管意外后遺癥3600元。 | |||
| 非定額結(jié)算 | 無 | 88%（在職）94%（退休） | 特殊檢查20%、乙類藥10%（在職），特殊檢查、乙類藥10%（退休） | 非定額結(jié)算病種：各類惡性腫瘤、器官移植術(shù)后的抗排異藥物治療、慢性粒（髓)細胞性白血病、再生障礙性貧血、血友病、帕金森氏病、重癥肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化（失代償期）、慢性活動性肝炎、慢性腎小求腎炎、腎病綜合征、慢性腎功能衰竭。 | ||||
| 門診透析病人 | 無 | 95% | 參保人員發(fā)生的透析費用及治療其他疾病的費用，年度累計不得超過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額 | |||||
| 特卡申辦、外轉(zhuǎn)報銷 | 后附辦理特卡、外轉(zhuǎn)報銷流程圖 | |||||||
| 基本醫(yī)療（住院） | 在職 | 600 | 88% | 特殊檢查20%、乙類藥10% | 統(tǒng)籌基金年度最高支付限額50萬元 | 一個自然年度內(nèi)，在定點（協(xié)議）醫(yī)院內(nèi)住院只記一次起付標準，起付標準按定點（協(xié)議）醫(yī)院級別一、二、三級醫(yī)院，分別為200元、400元，600元，首次住院為低級別醫(yī)院，同一個自然年度內(nèi)又在高級別醫(yī)院住院的，只補計起付標準差額，即一個自然年度多次住院的，最多支付起付標準600元。 | ||
| 退休 | 94% | 特殊檢查、乙類藥10% | ||||||
| 大額醫(yī)療（住院） | 分段結(jié)算 | 6000（不含）-10000（含） | 75% | 年度最高支付限額為20萬元 | 一個自然年度內(nèi)參保人員發(fā)生醫(yī)療費用，經(jīng)統(tǒng)籌基金報銷后剩余由個人自付的合規(guī)費用，年度累計超過0.6萬元以上部分，由大額醫(yī)療保險累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。 | |||
| 10000（不含）-30000（含） | 80% | |||||||
| 30000（不含）-50000（含） | 85% | |||||||
| 50000以上 | 90% | |||||||
| 鐘山區(qū)優(yōu)撫對象 | A類 | 無 | 政府全額補助 | 無 | 1.必須是在參加國家規(guī)定的其他非商業(yè)醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上才能予以報銷， 2.報銷是在其他非商業(yè)醫(yī)療保險報銷后，在報銷范圍內(nèi)未報銷的部分，才能按比例報銷。 3.一次住院最高補助限額為1萬元，一年內(nèi)補助總額不超過2萬元 | |||
| B類 | 無 | 30% | ||||||
| C類 | 無 | 10% | ||||||
| 異地結(jié)算 | 按照各參保地區(qū)報銷比例進行減免，執(zhí)行本地區(qū)三目錄（異地來院患者，需向各地醫(yī)保局進行備案，本地前往異地省內(nèi)就醫(yī)無需備案，省外需備案。） | |||||||
| 計生門診 | 計劃生育門診手術(shù) | 無 | 500元/次 | 政策內(nèi) | ||||
| 產(chǎn)前檢查 | 無 | 1200元 | 政策內(nèi) | |||||
| 計生住院 | 女職工市內(nèi)或辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點醫(yī)療機構(gòu) | 無 | 100% | 政策內(nèi) | ||||
| 女職工未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點醫(yī)療機構(gòu) | 80% | 政策內(nèi) | ||||||
| 男職工配偶市內(nèi)或辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點醫(yī)療機構(gòu) | 無 | 50% | 政策內(nèi) | |||||
| 男職工配偶未辦理辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的定點醫(yī)療機構(gòu) | 40% | 政策內(nèi) | ||||||
| 2 | 城鄉(xiāng)居民 | 慢性病（門診） | 支氣炎、甲狀腺功能減退、塵肺 | 1500元 | ||||
| 類風濕性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)病、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病、風濕性心臟、心肌病、哮喘病、股骨頭壞死、特發(fā)性血小板減少性紫癜、銀屑病 | 60% | 3000元 | ||||||
| 腦血管病、糖尿?。ê喜⑿?、腦、腎及神經(jīng)系統(tǒng)慢性病變）、慢性腎炎、強直性脊柱炎、癲癇、原發(fā)性高血壓?。á颉ⅱ笃?，合并有心、腦、腎損害）、冠心病 | 60% | 5000元 | ||||||
| 精神病、肝硬化、老年性癡呆、活動性結(jié)核病 | 60% | 10000元 | ||||||
| 慢性血細胞減少、心臟病并發(fā)新功能不全、地中海貧血 | 60% | 15000元 | ||||||
| 重大疾?。ㄩT診） | 腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乳腺癌、宮頸癌、肺癌（按重大疾病規(guī)定治療周期內(nèi)除外）、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、淋巴癌、肝癌、腦血管病后遺癥(有嚴重功能障礙）白血病（慢性粒細胞白血病規(guī)范藥物治理除外）、再生障礙性貧血、怕金森氏病、重癥肌無力、慢性活動性肝炎、器官移植抗排斥治療。 | 20000元 | 報銷比例參照同級別普通疾病住院報銷比例 | |||||
| 門診透析患者 | 無 | 90% | 95000元 | 血液透析按年結(jié)算定額單價480元以下，一年最高限額9.5萬元，基本醫(yī)保支付比例90%，個人支付比例10%，超限額部分醫(yī)院承擔。 | ||||
| 普通門診 | 市內(nèi)二級及以下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的普通疾病門診費用納入報銷，年度最 高報銷限額 400 元/人/年（家庭成員不共享），市內(nèi)三級醫(yī)院不能減免（家庭成員不共享）。 | |||||||
| 普通住院 | 800元/次 | 60% | 25萬元 | 市域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不實行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院和備案登記制度。 | ||||
| 大病保險 | 6000元（含）-50000（含） | 60% | 25萬元 | 普通住院、重大疾病門診及住院產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由基礎(chǔ)補償后，個人政策范圍內(nèi)自付醫(yī)療費用累計超過大病保險起伏線的，由大病保險按照超額累進法分段賠付，起伏線、分段賠付標準、賠付比例和封頂線。注(建檔立卡貧困人口大病保險起付線降低 50%，分段賠付比例提高 5 個百分點，不設(shè)封頂線。) | ||||
| 50000元（含）-90000 | 70% | |||||||
| 90000元（以上） | 80% | |||||||
| 重大疾病 | 市內(nèi)或經(jīng)轉(zhuǎn)診 | 無 | 80% | 25萬元 | 省級規(guī)定的兒童先心病等25種重大疾病,在具有定點救治資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)認定享受救治病種和治療方式后，即可在指定定點救治醫(yī)療機構(gòu)享受相應(yīng)的最大疾病救治待遇；我市規(guī)定的肝癌、腦瘤、胰腺癌、膽囊癌等20種重大疾病。 | |||
| 未經(jīng)轉(zhuǎn)診 | 無 | 60% | ||||||
| 醫(yī)療救助 | 基本住院救助 | 3萬/年/人 | 醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的合規(guī)住院費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、計生醫(yī)療扶助等報補后的個人自付合規(guī)費用，由醫(yī)療救助基金在年度基本住院最高救助限額內(nèi)分類按比例給予救助，年度基本住院最高救助限額按每人每年 3 萬元的標準執(zhí)行。 | |||||
| 重特大疾病救助 | 患重特大疾病就醫(yī)產(chǎn)生的個人自付合規(guī)住院費用，先按基本住院救助比例予以救助，對超過年度基本住院最高救助限額且尚未實施救助的部分，救助比例提高5個百分點，但最高救助比例不超過100%。 | |||||||
| 計生 | 市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) | 無 | 60% | 新生兒出生時因疾病治療無效死亡的，其醫(yī)療費用并入母親醫(yī)療費中按規(guī)定報銷，補償金額計入新生兒母親年度限額。 | ||||
| 3 | 工傷 | 新工傷 | 目錄內(nèi) | 無 | 100% | 要求規(guī)范醫(yī)療行為，合理用藥、合理檢查、合理治療，注意停工留薪期時間。對自費耗材以及藥品需告知患者和單位，簽字認可。 | ||
| 老工傷 | 無 | 100% | ||||||
| 備注：政策如有更新，及時調(diào)整。 | ||||||||
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